ACDF术后常见并发症与假体关系的探讨

颈椎前路间盘切除减压植骨融合术（ACDF）是目前治疗脊髓型、神经根型颈椎病、颈椎外伤等疾患最常用的手术方法之一，具有初始稳定、高融合率、恢复正常前凸和不需外固定等优点，常见的术后并发症如吞咽困难、相邻节段退变、喉返神经麻痹、脑脊液漏、血肿、感染、椎间植入物下沉等，术后并发症的整体发生率约8%。

针对上述问题，学界不断地在进行技术改进、理念突破、假体优化。自稳定型颈椎融合器（零切迹）完全容纳于椎间隙，有效降低了术后吞咽困难、相邻节段退变等的风险，受到了广泛的认可。

整理与假体相关的术后并发症探讨如下——

1.钩椎关节是否切除的争议

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颈椎前路手术切除钩椎关节的必要性，自该技术诞生之初就成为争议的焦点。1955年Robinson and Smith第一次描述了颈前路减压植骨融合内固定术，在他的描述中，手术不需切除钩椎关节骨赘。而ACDF另一位奠基者Cloward则强调所有的压迫物均应被切除，直接切除增生的钩椎关节骨赘减压至关重要。Robinson则回应认为随着脊椎稳定性的建立以及异常机械力的消失，骨赘可自行吸收，而这些不稳定的因素被认为与骨赘的形成有关。

保留派观点

保留派认为，钩椎关节贡献了48%~60%的每个节段的稳定性，且提供了颈椎后方最大的稳定性，标准的颈椎椎间孔切开减压术是对钩椎关节的后方、神经根管的前方减压，而实际上移除了关节最稳定的部分，不稳定性以及植骨位置的位移就会降低融合的成功率。

假如在不切除钩椎关节的情况下，可以到达等同的临床效果，理论上，保留钩椎关节可以为更高的融合率提供最合适的环境。此外，钩椎关节的保留，有助于减少术后椎体下沉的几率，有机构指出，当钩椎关节切除面积大于38%，椎间融合器的下沉率将显著增加。

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切除派观点

切除派认为，解剖结构上，钩椎关节的后壁是神经根管的前壁，来自钩椎关节增生的骨赘可以导致椎间孔狭窄。

在目前的临床实践中对钩椎关节增生严重压迫明显的患者仍主张行钩椎关节切除减压，以尽快解除对神经或椎动脉的压迫。

总体上来看，争议一直存在，但根据患者情况，选择保留、部分保留或者完全切除钩椎关节已经成为各临床实际操作中的共识。而个性化的治疗策略，对于假体的尺寸就提出了较高要求。
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市面常见的零切迹受限于需要拧入4颗螺钉来锁紧，其宽度需要做到17.5mm，对于部分国人来讲尺寸较大，常须咬除部分钩椎关节，以便融合器植入椎间隙。

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而SAGI 2钉锁紧式零切迹考虑国人解剖尺寸，将其宽度缩小至14.8mm。在保证初期稳定性和远期融合效果的基础上，为术者术中提供更加个性化的钩椎关节处理方案，允许根据患者实际情况来选择对钩椎关节的处理方式。

2.术后脊髓硬膜外血肿

ACCF术后SEH示意图

ACDF与ACCF术后均有发生脊髓硬膜外血肿的可能，ACCF由于创伤较大、渗血骨面较多而发生血肿风险较高；但ACDF手术总体量更大，发生SEH的数量更多。

预防颈前路术后发生SEH 应贯穿整个围手术期：

术前应完善相关检查，详细询问有无凝血性疾病，有无长期烟酒史等；若有服用抗凝药物者，术前应停药1周；

术中止血彻底，电凝刀止血不彻底可能引发新的出血，建议使用双极电凝钳；椎体次全切除过程中，应用骨蜡避免过多骨面渗血；应用止血药物，如氨甲环酸注射液等以减少术中出血；不必要过于追求手术节段后纵韧带彻底切除，两侧保留少许后纵韧带也可达到减压的效果；假体放置时应在左右两侧留足间隙，以便硬膜外出血可流至椎前，经由负压引流管流出；

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术后密切观察生命体征；保持引流通畅；抗凝药物合理使用，避免血栓形成；严密关注神经系统功能，若有异常，及时处理。